Der Plattfuß des Erwachsenen

Der Plattfuß des Erwachsenen

Beim Plattfuß des Erwachsenen handelt es sich um eine chronisch voranschreitende Fehlstellung des Fußes die durch

  • eine Minderung der Fußlängswölbung (Senkfuß)
  • eine Vermehrung des X-Stellung der Ferse (Knickfuß)
  • eine Abweichung des Vorfußes zur Außenseite

charakterisiert ist. Auch wenn die Fehlstellung prinzipiell mit einem entwicklungsbedingten kindlichen Knick-Senkfuß vergleichbar ist, sind Ursachen und Therapie nicht identisch.

Die Unterscheidung zwischen den beiden genannten Formen des Knick-Senkfußes ist vor allen Dingen aus dem Verlauf möglich. Der kindlische Knick-Senkfuß ist dadurch charakterisiert, dass die Entwicklung der Statik des Fußes unter dem zu erwartenden Ausmaß zurückbleibt.

Beim Knick-Senkfuß des Erwachsenen verliert der Fuß seine Statik erneut, nachdem er am Ende des Wachstums eine “nahezu normale Form” erreicht hat. Man spricht deshalb auch vom “Erworbenen Plattfuß des Erwachsenen”. Da das Krankheitsbild eng mit einem Verschleiß der Tibialis-posterior-Sehne verbunden ist, der zu einem Funktionsdefizit des Muskels führt, wird oft auch der Begriff Tibialis-posterior-Dysfunktion benutzt.

Ursachen und Entstehung

Wesentliche Komponente des Plattfußes des Erwachsenen ist ein Verschleiß der Tibialis-posterior-Sehne. Die Tibialis-posterior-Sehne verläuft hinter dem Innenknöchel und setzt am Os naviculare (Schiffchenbein des Fußes) an. Bei der Belastung des Fußes stabilisiert der Zug der Sehne den Rückfuß. Der Vor- und Mittelfuß wird über einen komplexen biomechanischen Mechanismus gegenüber dem Rückfuß verriegelt. Dadurch stabilisiert sich der Fuß als ganzes, so dass ein kräftiger Abdruck vom Boden möglich wird. Ist der Zug der Tibialis-posterior-Sehne geschwächt, gelingt diese Stabilisierung nicht und der dynamische Abdruck des Fußes ist gemindert oder gar unmöglich. Die Stabilität des Fußes kann auf einfache Art und Weise überprüft werden. Versucht man sich auf einem Bein auf Zehenspitzen zu stellen, ist dies nur bei einer guten Funktion der Tibialis posterior-Sehne möglich. Ist der Zug der Sehne geschwächt, hat der Patient Probleme sich in den Zehenspitzenstand auf einem Bein zu begeben. Manche Patienten können überhaupt nicht mehr auf Zehenspitzen laufen.

Ursächlich für den Funktionsverlust der Tibialis-posterio-Sehne ist in der Regel ein chronischer Verschleiß der Sehne. Im Zuge des Verschleißes kommt es zu Mikrorissen in der Sehne, zu einer Auftreibung der Sehne und zu einer Dehnung der Sehne in die Länge. Die Längung der Sehne führt dann dazu, dass dem Muskel die nötige Vorspannung für die Kraftentwicklung fehlt. Die unzureichende Aktivität der Muskels bzw. führt dann zu einem progredienten Knick-Senkfuß. Die Fußfehlstellung erhöht wiederum die Belastung der Sehne, da der Muskel nun über einen ungünstigeren Hebelarm arbeiten muss. Somit entsteht ein sich selbst verstärkender Kreislauf mit Abschwächung der Muskelkraft und zunehmender Fehlstellung des Fußes.

Es gibt keine verlässlichen Daten zur Häufigkeit des Krankheitsbildes oder zur Häufigkeit eines Verschleißes der Tibialis-posterior-Sehne. Es gibt zudem keine verlässlichen Möglichkeiten, den Verschleiß der Tibialis-posterior-Sehne zuverlässig zu verhindern. Im Falle einer beginnenden Schädigung ist eine Behandlung mit gewölbestützenden Einlagen sinnvoll.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Diagnose eines “Plattfuß des Erwachsenen” oder einer “Tibialis-posterior-Dysfunktion” kann ohne technische Zusatzuntersuchungen, allein durch eine klinischen Untersuchung, gestellt werden. In aller Regel wird man zusätzlich ein Röntgenbild des Fußes in 2 Ebenen im Stand anfertigen. Vor einer geplanten Operation des Fußes empfehlen sich noch zusätzliche Röntgenaufnahmen zur Beurteilung des oberen Sprunggelenkes und der Beinachsen. Der Zustand der Tibialis-posterior-Sehne lässt sich durch eine Kernspintomographie (MRT) beurteilen. Allerdings ist der Verlauf der Sehne hinter dem Innenknöchel gebogen, wodurch eine Darstellung erheblich erschwert wird. Auch ist ein unauffällige Darstellung der Sehne kein sicheres Ausschlusskriterium für eine mangelnde Funktion und damit für eine Tibialis-posterior-Dysfunktion. Zusammenfassend ist eine Darstellung mittels Kernspintomographie zwar hilfreich, aber nicht zwingend für die Planung der weiteren Behandlung erforderlich.

Behandlung

Die Behandlung des Plattfußes des Erwachsenen richtet sich vor allem nach dem Ausprägungsgrad der Fehlstellung und dem Funktionsdefizit der Tibialis-posterior-Sehne. Liegt ein frühes Stadium der Erkrankung vor, ist die Belastbarkeit des Fußes eingeschränkt, ohne dass schon eine deutliche Fehlstellung des Fußes eingetreten ist. In einem solchen frühen Stadium sollte der Fuß mit einer Einlage unterstützt werden.

Leider kommt es nicht selten, trotz einer konsequenten Abstüzung des Fußes durch Einlagen, zu einer zunehmenden Fehlstellung des Fußes mit den bekannten Komponenten:

  • Verlust der Wölbung auf der Innenseite des Fußes
  • Abweichung des Vorfußes nach außen
  • Knickfuß-Fehlstellung der Ferse

Mit zunehmender Fehlstellung nimmt die Belastbarkeit des Fußes ab. Schmerzen können sowohl auf der Innenseite des Fußes, unterhalb des Innenknöchels, als auch auf der Außenseite des Fußes entstehen. Nicht selten strahlen die Schmerzen vom Fuß entlang des Verlaufs der Tibialis-posterior-Sehne in den Unterschenkel aus. Bei anhaltenden Beschwerden ist einen operative Rekonstruktion des Fußes empfehlenswert.

Die einzuschlagende operative Strategie richtet sich zunächst an der Frage aus, ob noch eine flexible Fehlstellung vorliegt oder schon ein kontrakter Zustand eingetreten ist. Unter einer flexiblen Deformität ist eine Fehlstellung zu verstehen, die sich manuell bei der Untersuchung oder bei Entlastung des Fußes wieder in einen “normalen Zustand” des Fußes bringen lässt. Bei kontrakten Fehlstellung ist eine manuelle Redression des Fußes in den ursprünglichen Normalzustand nicht mehr möglich.

Flexible Deformitäten sollten wenn möglich gelenkerhaltend korrigiert werden.

Bei kontrakten Fehlstellung ist eine Korrektur durch eine Kombination aus Knochendurchtrennungen und korrigierenden Gelenkversteifungen erforderlich.

Glücklicherweise ist das obere Sprunggelenk, welches maßgeblich an der Abrollbewegung des Fußes beteiligt ist, in der Regel nicht geschädigt und kann deshalb erhalten werden. Dies bedeutet, dass selbst nach korrigierenden Versteifungen des Rückfußes, wie sie bei kontrakten Plattfuß-Deformitäten regelmäßig erforderlich sind, die Belastbarkeit des Fußes nicht eingeschränkt ist und das Gangbild im normalen Schuh unauffällig ist.

Korrektur einer kontrakten Plattfuß-Defomität durch eine Triple-Arthrodese

Bei einer Triple-Arthrodese werden die 3 Teilgelenke des unteren Sprunggelenkes eröffnet und in korrigierter Position miteinander verbunden. Die Versteifung eines Gelenkes wird im medizinischen Jargon als Arthrodese bezeichnet. Werden alle 3 Gelenke versteift, spricht man von einer Triple-Arthrodese (3 fach Arthrodese).Die 3 Gelenke, die zusammen das untere Sprunggelenk bilden sind:

  • Das Talonavikulargelenk (Gelenk zwischne Os naviculare (Schiffchenbein) und Talus (Sprungbein)
  • Das Subtalargelenk (Gelenk zwischen Talus (Sprungbein) und Kalkaneus (Fersenbein))
  • Das Kalkaneokuboidgelenk (Gelenk zwischen Kalkaneus (Fersenbein) und Os cuboideum (Würfelbein))

Die 3 genannten Gelenke sind im Sinne einer Funktionskette miteinander verbunden. D.h. eine Bewegung in einem der 3 Gelenke hat zwangsläufig eine Bewegung in den anderen Gelenken zur Folge. Wird ein Gelenk durch eine Arthrodese (Gelenkversteifung) ruhig gestellt, nimmt die Beweglichkeit in den übrigen Gelenken bis auf eine geringe Restbeweglichkeit ab.

 

Es soll an dieser Stelle noch einmal ausdrücklich betont werden, dass oberes und unteres Sprunggelenk getrennt zu betrachten sind. Eine Bewegungsstörung oder Schädigung des oberen Sprunggelenkes hat keine Auswirkung auf die Beweglichkeit des unteren Sprunggelenkes. Umgekehrt führt eine Arthrodese des unteren Sprunggelenkes, z.B. eine Triple-Arthrodese nicht zu einer Bewegungseinschränkung des oberen Sprunggelenkes.

Eine Triple-Arthodese führt damit allenfalls zu geringen Veränderungen des Gangbildes, die meist nur für den Experten mit bloßem Auge erkennbar sind. Ein hinkendes Gangbild ist z.B. nach einer Triple-Arthodese nicht zu befürchten.

Dennoch ist es empfehlenswert Gelenke möglichst zu erhalten. Nach einer Arthrodese kommt es zu einer Verlagerung der Beweglichkeit auf die benachbarten Gelenke. Zu befürchten sind Verschleißvorgänge durch die vermehrte Belastung der benachbarten Gelenke ausgelöst werden. Die genaue Häufigkeit sogenannter “Anschlußarthrosen” nach einer Triple-Arthrodese ist aber noch nicht sicher geklärt.

Gelenkerhaltende Korrektur der Tibalis posterior-Dysfunktion im mittleren Stadium

Eine gelenkerhaltende Korrektur des “erworbenen Plattfuß des Erwachsenen” besteht im Wesentlichen aus 3 Komponenten:

  • Eine Verstärkung der nicht mehr ausreichend aktiven Tibialis-posterior-Sehne durch eine benachbarte Zehenbeugersehne (Meist wird die Kleinzehenbeugersehne benutzt (Flexor-digitorum-longus-Sehne)
  • Eine Korrektur der Statik des Fußes durch gelenkerhaltende Korrekturosteotomien (unter einer Korrekturostoetomie ist eine Knochendurchtrennung mit Neuausrichtung zu verstehen)
  • Eine Verlängerung der Achillessehne / der Wadenmuskulatur.

Art und Ausmaß der Korrekturen müssen sich nach der individuell vorhandenen Fehlstellung richten.

Im ersten Schritt der Operation wird überprüft, ob es im Laufe der Zeit zu iner Verkürzung der Achillessehne / der Wademuskultur gekommen ist. Dies ist bei den meisten Patienten der Fall, weshalb in der Regel eine Verlängerung der Wadenmuskultur vorgenommen wird.

Als nächstes wird die Verlagerung der Kleinzehenbeugersehne vorbereitet. Dann wird die Statik des Fußes korrigiert. Meistens muss der Fersenknochen durchtrennt und ca. 1 cm zur Innenseite verschoben werden. Dadurch wird der Knickfuß korrigiert. Weitere Korrekturen des Fußes richten sich nach der dann noch verbleibenden Fehlstellung. U.U. muss ein Knochenkeil vom Beckenkamm entnommen werden und zur Korrektur in der Fuß eingefügt werden. Nachdem alle knöchernen Korrekturen durchgeführt wurden, wird die Verlagerung der Sehne vervollständigt, indem die Sehne unter Spannung am Ansatzort fixiert wird. Sämtliche Wunden werden verschlossen und der Fuß wird auf einer Gipsschiene/Castschiene ruhig gestellt.

Nachbehandlung

Durch die unter Spannung verlagerte Sehne steht der Fuß zunächst in einer Spitzfußstellung und zusätzlicher Einwärtsdrehung. Diese Stellung wird für 2 Wochen auf einer Unterschenkelsschiene gehalten. Danach wird der Fuß in 20° Spitzfuß in einem Gips/ Cast oder in einer Vacoped-Orthese geführt. Nach weiteren 2 Wochen wird die Spitzfußstellung zugunsten einer Neutralsstellung in der Vacoped-Orthese verändert. Nach 6 Wochen sind die knöcherenen Korrekturen verheilt, so dass der Fuß dann belastet werden kann. Der Fuß sollte aber noch durch eine Einlage unterstützt werden.

Korrektur durch eine mediale Double-Arthrodese

Bei der "medialen Double-Arthrodese" handelt es sich um eine Alternative zur Triple-Arthrodese. Während bei der Triple-Arthrodese 3 Gelenke operiert und versteift werden müssen, werden bei der medialen Double-Arthrodese nur 2 Gelenke operiert und versteift.

 Gelenk Talonnavikulargelenk Subtalargelenk Kalkaneokuboidglenk
Verfahren      
Triple-Arthrodese Arthrodese Arthrodese Arthrodese
Medial Double Arthrodes Arthrodese Arthrodese nicht operiert

 

Nachbehandlung nach Tripel-Arthrodese (nach medial Double-Arthrodese)

Die Nachbehandlung nach einer Triple-Arthrodese und nach einer medialen Double-Arthrodese sind identisch. Der Fuß wird nach der Operation zunächst in einer Gipsschiene/Castschiene gelagert. Nach Abschluss der Wundheilung wird der Unterschenkel dann in einen Unterschenkelrundcast oder in eine Vacoped-Orthese gelagert. Der Patient darf eine Teilbelastung von 20kg durchführen. Nach 5 Wochen erfolgt eine Röntgenkontrolle. Bei regelrechtem Röntgenbild darf der Fuß dann in der Vacoped-Orthese bzw. im Unterschenkelcast belastet werden. Nach weiteren 5 Wochen, also 10 Wochen nach der Operation, wird eine neuerliche Röntgenkontrolle durchgeführt. Danach kann der Fuß in einem weiten Schuh mit unterstützender Einlage belastet werden.

Fazit

Die häufigste Ursache für einen neu aufgetretenen Plattfuß des Erwachsenen ist ein Verschleiß der Tibialis-posterior-Sehne. Neben dem Verschleiß der Sehne, der in ausgeprägten Fällen zu einem Riss der Sehne führen kann, kommt es zu einem Funktionsverlust des Muskels, weshalb auf von einer Tibialis-posterior-Dysfunktion gesprochen wird.

Ein Verschleiß der Tibialis-posterior-Sehne lässt sich nur in seltenen Fällen so behandeln, dass es zu einer vollständigen Heilung der Originalsehne kommt. In der Frühphase der Erkrankung kann man den Fuß durch Einlagen so unterstützen, dass die Belastung der Sehne abnimmt und die Beschwerden dadurch gelindert werden. Meistens kommt es jedoch trotz der Einlagenversorgung zu einem fortschreitenden Verschleiß der Sehne. Dieser Vorgang kann langsam über Jahr voranschreiten. Kommt es trotz Einlagen zu anhaltenden belastungsabhängigen Beschwerden ist eine operative Korrektur zu empfehlen. Art und Ausmaß der Korrektur sind von der individuell vorliegenden Fehlstellung abhängig. Gelenkerhaltende Korrekturen können bei mittelschweren flexiblen Deformitäten Form und Funktion des Fußes wiederherstellen. Aber selbst bei schweren Fehlstellungen mit erheblicher Beeinträchtigung der Belastbarkeit kann durch eine operative Stabilisierung des Fußes eine gute Belastbarkeit mit normalem Gangbild erreicht werden.

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