Osteochondrale Läsion des Sprunggelenks
Für die schnellen Leser – Auf einen Blick
Unter einer Osteochondralen Läsion des Sprunggelenks ist ein kombinierte Schädigung der knorpeligen Gleichtschicht, sowie des darunter befindlichen knöchernen Untergrund zu verstehen. Ursächlich kann ein gravierenden Umknick-Ereignis sein. Oft entstehen Osteochondrale Läsionen, ohne dass ein Unfall als Ursache bekannt wäre. Die Beschwerden werden meist in der Tiefe des Sprunggelenks bei Belastung empfunden. Durch eine arthroskopische Operation (in Schlüssellochtechnik) können die geschädigten Anteil von Knorpel und Knochen entfernt werden und die Bildung eines Regeneratgewebes angeregt werden.
Osteochondrale Läsion des Sprunggelenks – was ist das?
Unter einer Osteochondralen Läsion versteht man eine Verletzung des Gelenkknorpels und des darunter befindlichen Knochens.
Unter Sprunggelenk wird meistens das obere Sprunggelenk verstanden. Medizinisch exakt unterscheidet man zwischen oberem und unterem Sprunggelenk. Vereinfacht ausgedrückt ist das obere Sprunggelenk für die Bewegung des Fußes nach oben und nach unten verantwortlich, während das untere Sprunggelenk für die „Umwendbewegung“ des Fußes erforderlich ist. Das obere Sprunggelenk wird auch als Schlüsselgelenks des Fußes bezeichnet und ist für ein harmonisches Gangbild wichtig.
Das obere Sprunggelenk, auch als OSG abgekürzt, ist ein Scharniergelenk. Das Sprungbein (med. Talus) sitzt in der Knöchelgabel, die aus Schienbein (med. Tibia) und Wadenbein (med. Fibula) gebildet ist. Auf der Außenseite, sowohl innen als auch außen finden sich kräftige Bänder, die für den Halt des Sprungbeins und des darunter befindlichen Fußes in der Knöchelgabel sorgen. Beim Heben und Senken des Fußes kommt es zu einer Gleitbewegung der Gelenkflächen des Sprungbeins auf bzw. unter der Gelenkfläche des Schienbeins. Der Gelenkknorpel sicher durch seine Glatte Oberfläche den reibungslosen Gleitvorgang.
Als OsteoChondrale Läsion (OCL) wird eine Verletzung des Gelenkknorpels bezeichnet wobei meist der Knorpel und der direkt darunter befindliche Knochen gemeinsam geschädigt sind. Daher der Ausdruck osteo (med. für Knochen) chondrale (medizinisch für Knorpel) Läsion (=Verletzung).
Mögliche Ursachen
Osteochondrale Läsionen können Folge eines gravierenden Umknick-Ereignisses des Sprunggelenks / Fußes sein.
Nicht alle osteochondralen Läsionen sind jedoch Folge einer Verletzung. Bei vielen OCLs ist die Ursache unbekannt. Manchmal wird eine lokalisierte Durchblutungsstörung des Knochens als Ursache vermutet. Eine solche lokalisierte Durchblutungsstörung darf in keinem Fall mit einer Arteriosklerose (=Gefäßverkalkung / Raucherbein o.ä.) verwechselt werden. Die Ursache für eine derartige lokalisierte Durchblutungsstörung ist nicht bekannt.
Typische Beschwerden
Diagnostik und Untersuchungen
Aufhellung des Knochens im Röntgenbild als Zeichen der OsteoChondralen Läsion
Nach der Untersuchung des Fußes durch den Arzt wird in aller Regel ein Röntgenbild angefertigt. Auf den Röntgenbildern lässt sich die Schädigung des Knochens häufig erkennen, wogegen das Ausmaß der Knorpelschädigung auf Röntgenaufnahmen nicht zu beurteilen ist
MRT mit Knorpelschädigung und Zystenbildung
Verursacht die Osteochondrale Läsion Beschwerden oder ist eine Operation geplant, sollte vorher ein Kernspintomogramm (MRT) des Sprunggelenks angefertigt werden, um so das genaue Ausmaß von Kochen- und Knorpelschädigung beurteilen zu können.
Welches Verfahren (s.u.) nötig wird, kann erst bei genauer Betrachtung der MRT – Aufnahmen, oft auch erst bei intraoperativer Inspektion, festgelegt werden. Die Information verläuft dabei in Stufen:
Zunächst wird per Arthroskopie die Größe des Schadens ermittelt. Ist der Schaden noch so klein, dass ein rein arthroskopisches Vorgehen mit einer Mikrofrakturierung möglich ist, wird die Operation arthroskopisch vervollständigt.
Ist der Schaden schon so groß, dass eine aufwendige Rekonstruktion empfehlenswert ist, wird während der Operation in Narkose das Verfahren gewechselt, ein zusätzlicher Hautschnitt durchgeführt und das Problem behoben.
Mögliche Behandlung
Die Beurteilung von 3 Faktoren ist für die Entscheidung zu Behandlung einer Osteochondralen Läsion erforderlich:
- Das Lebensalter des Patienten
- Art und Ausdehnung der Schädigung in Breite und Tiefe
- Die Lokalisation der Schädigung.
Bei Kindern und Jugendlichen darf mit einer spontanen Heilung aufgrund des Regenerationspotentials des jugendlichen Organismus gerechnet werden. Bei Erwachsenen kann einer Knochenverletzung in gewissem Maße heilen, eine Knorpelverletzung jedoch nicht!
Arthroskopische Operation
In den meisten Fällen ist die Osteochondrale Läsion glücklicherweise relativ klein. Oft können die Läsionen arthroskopisch operiert werden, d.h. unter Kontrolle durch eine Videokamera über Miniinzisionen. Der große Vorteil der arthroskopischen Operation ist, dass der Fuß direkt nach dem Eingriff belastet werden kann. Allerdings weiß man, dass die Größe der Läsion ein limitierender Faktor ist. Arthroskopisch können nur Läsionen mit einer Größe von bis zu 1,5 cm² Oberfläche operiert werden, die wiederum nicht tiefer als 5 mm sind. Die Behandlung besteht aus einer Entfernung der geschädigten Knorpel- und Knochenfragmente. Anschließend wir der dann frei liegende Knochen mit einem Spezialinstrument angebohrt, was zur Bildung eines Regeneratgewebes führt. Sie wird der verletzte Knorpel letztendlich ersetzt. Leider ist das Regenerat qualitativ nicht so gut wie der originäre Knorpel. Da der geschädigt Bezirk in Relation zum gesamten Gelenk meist klein ist.
Lagerung zur Arthroskopie des Sprunggelenks
Arthroskopie Sprunggelenk: Knorpelschaden des Sprungbeins (Talus)
Der defekte Knorpel wird arthroskopisch entfernt
Eröffnung des Knochens mit einem Spezialmeißel (ChondroPic)
Abgeheilte Stichinzisionen nach Arthroskopie des Sprunggelenks
Offene Gelenkoperation
Liegt allerdings ein großflächiger oder tiefgreifender Knorpelschaden vor, ist eine aufwändigere offene Gelenkoperation unumgänglich. In aller Regel wird man das defekte Knochen- und Knorpelgewebe vollständig entfernen und dann den Defekt zunächst in der Tiefe mit Eigenknochen aufnehmen, der i. d. R. vom Fersenbein entnommen werden kann. Abschließend wird die Oberfläche mit einer Spezialmembran versiegelt. Dieses Verfahren wird auch als „AMIC“ (autologe matrixinduzierte Chondrogenese) bezeichnet.
Eine AMIC muss i.d. R. über einen offenen Zugang, also mit einem Hautschnitt, durchgeführt werden. U. U. ist sogar ein Durchtrennen des Innenknöchels erforderlich.
Hautschnitt auf der Innenseite des Sprunggelenks
Sicht auf den Knorpel-Knochen-Schaden nach Eröffnung mit Innenknöcheldurchtrennung
Nach Auffüllung des Defekt mit Spongiosa und Abdeckung mit einer Spezialmembran (ChondroGuide)
Fazit
Unter einer Osteochondralen Läsion des Sprunggelenks ist eine kombinierte Schädigung der knorpeligen Gleitschicht, sowie des darunter befindlichen knöchernen Untergrund zu verstehen. Ursächlich kann ein gravierendes Umknick-Ereignis sein. Oft entstehen Osteochondrale Läsionen, ohne dass ein Unfall als Ursache bekannt ist. Die Beschwerden werden meist in der Tiefe des Sprunggelenks bei Belastung empfunden. Durch eine arthroskopische Operation (in Schlüssellochtechnik) können die geschädigten Anteile von Knorpel und Knochen entfernt werden und die Bildung eines Regeneratgewebes angeregt werden. Bei ausgedehnten Osteochondralen Läsionen kann eine offene operative Rekonstruktion über einen Hautschnitt (ggf. mit Knochendurchtrennung) erforderlich werden.
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