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OP TPD spätes Stadium – subtalare Arthrodese
OP TPD spätes Stadium – subtalare Arthrodese
Für die schnellen Leser – Auf einen Blick
Eine gelenkerhaltende Korrektur eines ausgeprägten „Erworbenen Plattfußes des Erwachsene“ ist durch Kombination mehrerer Teilschritt in einer Operation möglich. Die erforderlichen Elemente sind häufig:
- Augmentation der Tibialis-poserior-Sehne durch die Flexor-Hallucis-Longus-Sehne
- Versteifung des hinteren unteren Sprunggelenks (Subtalare Artrodese)
- Medialsierende Kalkaneusverschiebeosteotomie
- Verlängerung der Wadenmuskulatur
- Korrektur des Mittelfußes durch eine Osteotomie oder Mittelfußarthrodese
Jede Komponente der vor der Operation vorhandenen Fehlstellung kann dabei individuell adressiert und korrigiert werden. Sowohl die Planung als auch die Korrektur selbst erfordern eine entsprechende Expertise des Operateurs.
Der fortgeschrittene Plattfuß des Erwachsenen
Die im häufigsten Benutzte Einteilung eines „Erworbenen Plattfußes des Erwachsenen“ unter scheidet in flexible und kontrakte Fehlstellungen. In einem fortgeschrittenen mittleren Stadium kann es zu einer Torsion der Fußsohle bei noch beweglichem unterem Sprunggelenk kommen. Hier kommen flexible und kontrakte Element der Deformität zusammen. In diesen Fällen wurde früher oft eine Korrekturarthrodese des Fußes in Form einer Triple-Arthrodese oder Double-Arthrodese empfohlen. Heute versucht man, insbesondere bei jüngeren Patienten, auch die Fehlstellungen unter Erhalt des Talonavikulargelenks zu korrigieren. Dazu müssten verschiedene Teilschritte individuell zu einer komplexen Korrektur kombiniert werden.
Element einer komplexen gelenkerhaltenden Korrektur
Verstärkung der Tibialis-posterior-Sehne durch die Zehenbeugersehne
Die Tibialis-posterior-Sehne weist im mittleren Stadium der Erkrankung bereits erhebliche degenerative Veränderungen auf. Als Folge des Verschleißes ist die Sehne im Inneren verändert, hat reaktiv an Umfang / Durchmesser zugenommen und hat an Länge zugenommen. Die Längenzunahme hat negative Auswirkungen auf den Muskel, dem dann für eine volle Kraftentfaltung nötige Vorspannung fehlt. Dies wiederum kann zu einem fortschreitenden Abbau der Muskelkraft führen. Der Funktionsverlust des Muskels ist häufig irreversibel, d.h. nach einer operativen Rekonstruktion der Sehne bleibt der Funktionsverlusts des Muskels bestehen. Aus diesem Grunde wird statt einer isolierten Rekonstruktion der Tibialis-posterior-Sehne eine motorischen Augmentation der Sehne durchgeführt. Unter einer motorischen Augmentation versteht man eine Verlagerung einer benachbarten Sehne, so dass der Muskel der verlagerten Sehne, die geschädigte Muskel-Sehnen-Einheit unterstützt. Im Falle der Tibialis-posterior-Dysfunktion wird meist die Sehnen das langen Zehenbeugers verlagert, so das der Zehenbeugermuskel den Tibialis-posterior Muskel dann unterstützt und ersetzt.
Versteifung / Stabilisierung des hinteren unteren Sprunggelenks (Subtalargelenks)
Subtalare Arthrodese
Liegt eine fortgeschrittene Plattfußdeformität vor, kann es zu einer erheblichen Fehlstellung des unteren Sprunggelenks kommen. Insbesondere zwischen Sprungbein (Talus) und Fersenbein (Kalkaneus) kann es zu einer „Teilverrenkung“ (= Subluxation) kommen. Eine Stabilisierung des Subtalargelenks durch einen Arthrodese (Versteifung) unter gleichzeitiger Stellungskorrektur ist eine heute von führenden Fußchirurgen gerne gewählte Alternative. Wesentlicher Vorteil gegenüber einer Double- oder Triple-Arthrodese ist der Erhalt des Talonavikulargelenks, so dass keine negativen Langzeitwirkungen auf das obere Sprunggelenk erwartet werden müssen.
Die Subtalare Arthrodese kann auch mit einer Verschiebung des Fersenbeins kombiniert werden, was zu idealen Korrektur der Fersenachse durchaus erforderlich sein kann.
Verschiebung des Fersenbeins zur Innenseite
medialisierende Kalkaneusverschiebeosteotomie
Die verlagerte Zehenbeugersehne und der zugehörige Muskel sind allerdings nicht in der Lage, gegen einen „deformierten Fuß“ anzuarbeiten, insbesondere da der Zehenbeugermuskel schwächer als Tibialis-posterior-Muskel ist.
Aus diesem Grund muss die Statik des Fußes unbedingt korrigiert werden. Als einfaches und trotzdem effektives Korrekturverfahren hat sich die Korrektur des Knickfußes (Fersen-Valgus) durch eine Versetzung des hinteren Anteils des Fersenbeins etabliert. Ich Fachkreisen wird diese Korrektur auch als „Kalkaneusverschiebeosteotomie“ (Medial Displacement Osteotomy = MDO) bezeichnet.
Die Verschiebung des Fersenbeins steht bei schweren Deformitäten als ergänzende Option zur Verfügung, wenn durch die breits erfolgte Versteifung des hinteren unteren Sprunggelenks die Fersenachse nicht ausreichend korrigiert wurde.
Seitliche Ansicht des Fußes. (rot – Osteotomielinien, hellblau – Schrauben)
Korrektur des Mittelfußes
Die Torsion der Fußsohle demaskiert sich, wenn bei der klinischen Untersuchung das untere Sprunggelenk (der hintere Teil des Fußes) in eine korrigierte Neutralstellung gebracht wird und der Fuß dann von Vorne / Oben betrachtet wird.
Grundsätzlich kann die Torsion durch 2 verschiedene Verfahren korrigiert werden.
- Eine Versteifung von Gelenken des Mittelfußes in korrigierter Stellung
- Eine Durchtrennung des Knochens im Mittelfuß mit Korrektur durch Einfügen eines Knochenspans, der ebenfalls vom Beckenkamm entnommen wird.
Verlängerung des Wadenmuskels
Beim erworbenen Plattfuß kommt es nicht selten zu einer Verkürzung der Achillessehne. Meist ist dem Patienten eine derartige Verkürzung selbst nicht bewusst. Sie kann aber vor der Operation, in seltenen Fällen auch erst bei Entspannung des Wadenmuskels in Narkose, durch gezielte Untersuchung aufgedeckt werden. Meist ist eine Verlängerung der Wadenmuskulatur, die über einen kleinen Schnitt auf der Innenseite des Unterschenkels durchgeführt werden kann, zur Korrektur ausreichend.
Wichtig: Eine übermäßige Achillessehnenverlängerung muss auf jeden Fall vermieden werden, da dies zu einem erheblichen Funktionsdefizit führen würde!
Nachbehandlung nach OP
Nach der Operation wird der Fuß für 14 Tage in einem Unterschenkelcast gelagert, der Aufgrund der Vorspannung der verlagerten Zehenbeugersehne in ca. 20° Spitzfußstellung und leichter Einwärtswendung des Fußes angelegt ist.
Die Stellung des Fußes wird im weiteren Verlauf sukzessive wieder in die Normalposition gebracht.
2 Wochen nach der Operation werden die Hautfäden entfernt, Anschließend wird der Fuß in einer Vacoped-Orthese in 20° Spitzfuß (ohne Einwärtswendung des Fußes) gelagert.
4 Wochen nach der Operation wird die Stellung der Vacoped-Orthese auf den rechten Winkel (Neutralstellung) geändert. (Achtung, dann auch Wechsel der Sohle der Vacoped-Orthese)
6 Wochen nach der Operation wird ein Röntgenbild zur Kontrolle der Knochenheilung angefertigt. Bis dahin darf der Fuß maximal mit 20 kg belastet werden. D.h. bei Belastung der Gegenseite, kann der Fuß sein eigenes Gewicht tragen. Bei Fortbewegung sind aber immer 2 Unterarmgehstützen einzusetzen!
Zeigt das Röntgenbild eine guten Knochenheilung, darf der Fuß während der nächsten 2 Wochen in der Vacoped-Orthese ohne Gehstützen belastet werden. Danach, also nach Ablauf von 8 Wochen nach der Operation, ist eine Belastung des Fußes in einem weiten Schuh möglich, wobei eine Einlage zur Unterstützung des Fußes sehr zu empfehlen ist.
Achtung: Während der gesamten 8 Wochen muss eine Thromboseprophylaxe durchgeführt werden.
Seitliches Röntgenbild eines schweren Knick-Senkfußes.
Längsachse des Sprungbeins (rot) und Längsachse des ersten Mittelfußknochens (orange) „hängen durch“.
Seitliches Röntgenbild nach operativer Korrektur
Längsachse des Sprungbeins (rot) und Längsachse des ersten Mittelfußknochens (orange) liegen wieder in einer Fluchtlinie
Röntgenbild des schweren Knick-Senkfußes von oben.
Längsachse des ersten Mittelfußknochen (orange) zeigt deutlich nach „außen“ gegenüber der Längsachse des Sprungbeins (rot)
Röntgenbild von Oben nach operativer Korrektur
Längsachse des Sprungbeins (rot) und Längsachse des 1. Mittelfußknochens (orange) liegen wieder in einer Fluchtlinie.
Spezial-Röntgenaufnahme des Fersenwinkels eines schweren Knicksenkfußes von hinten
Längsachse des Fersenbein (grün) ist gegenüber der Längsachse des Schienbeins (blau) stark nach geknickt = schwerer Knickfuß auf der rechten Seite.
Spezial-Röntgenaufnahme des Fersenwinkels nach operativer Korrektur
Auf beiden Seiten normaler Fersenwinkel
Nachteile des Operationsverfahrens
Es handelt sich in den meisten Fällen um eine äußerst komplexe technisch anspruchsvolle Operation, die erfahrenen Fußchirurgen vorbehalten bleibt. Bei entsprechender Expertise können sämtliche Teilschritte zügig und koordiniert hintereinander ausgeführt werden.
Vorteile des Operationsverfahrens
Durch die Kombination der verschiedenen Teilschritte, ist eine Korrektur einer ausgeprägten Fehlstellung bei Erhalt des unteren Sprunggelenk möglich.
Fazit
Eine gelenkerhaltende Korrektur eines ausgeprägten „Erworbenen Plattfußes des Erwachsene“ ist durch Kombination mehrerer Teilschritt in einer Operation möglich. Die erforderlichen Elemente sind häufig:
- Augmentation der Tibialis-poserior-Sehne durch die Flexor-Hallucis-Longus-Sehne
- Versteifung des hinteren unteren Sprunggelenks (Subtalare Artrodese)
- Medialsierende Kalkaneusverschiebeosteotomie
- Verlängerung der Wadenmuskulatur
- Korrektur des Mittelfußes durch eine Osteotomie oder Mittelfußarthrodese
Jede Komponente der vor der Operation vorhandenen Fehlstellung kann dabei individuell adressiert und korrigiert werden. Sowohl die Planung als auch die Korrektur selbst erfordern eine entsprechende Expertise des Operateurs.
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